Généralités
Certains patients ont besoin de façon temporaire ou définitive d’être dialysés. Notre service assure la réalisation initiale et la correction des abords vasculaires pour hémodialyse. Nos champs de compétence dans ce domaine débute à la mise en place du plus élémentaire cathéter de dialyse (cathéter de Hickman ou de dialyse péritonéale) en passant par la simple fistule artério-veineuse au poignet ou au pli du coude et en se terminant par des procédures plus lourdes ou complexes en cas de nécessité.
Nous gérons bien sûr les complications liées à la présence de ces abords. La nécessité de recourir à ces techniques est bien développée sur le site de Saint-Jean, avec la collaboration de nos confrères néphrologues avec lesquels nous sommes en interaction permanente.
Cathéter de dialyse péritonéal
Lorsque cela est possible, le patient peut bénéficier de la pose d’un cathéter dans l’abdomen qui servira pour des séances quotidiennes de dialyse à domicile.
L’intérieur de l’abdomen est tapissé d’une membrane appelée « péritoine ». Cette membrane est très riche en vaisseaux et présente une perméabilité suffisante pour permettre aux toxines du sang de s’évacuer dans un liquide que l’on injecte par le cathéter de dialyse péritonéale.
La pose de ce cathéter peut se faire sous anesthésie locale et sédation (« déconnection temporaire » sans respiration artificielle) ou, selon le patient sous anesthésie générale.
La durée d’hospitalisation est, sauf cas particulier, de quelques jours au plus.
Le cathéter est placé à travers la paroi abdominale, qu’il traverse sur de nombreux centimètre pour éviter la propagation d’une infection de l’extérieur vers l’intérieur de l’abdomen.
Une radiographie de contrôle sera effectuée pendant et après l’opération pour en contrôler le bon positionnement.
Jusqu’à cicatrisation, des pansements à domicile seront nécessaires. La suite du suivi sera alors à nouveau assumé par les néphrologues.
Cathéter de dialyse percutané
Dans certains cas particuliers, le patient sera dialysé par un cathéter issu sous la clavicule dont le trajet sous la peau va jusqu’à un gros tronc veineux où le débit sanguin est suffisant pour assurer une dialyse correcte. Le long trajet sous la peau a pour but d’éviter la propagation de l’infection de l’extérieur vers le sang dans les veines.
Ces cathéters sont mis chez les patients qui n’ont pas encore de fistule et doivent être dialysés immédiatement ou chez les patients qui ne peuvent pas ou plus avoir de fistule et chez qui la dialyse péritonéale est contre-indiquée. À l’exception de ces cas de figure, on préférera une fistule pour la dialyse. Ces cathéters sont composés d’une sortie pour aspirer le sang chargé de toxine et une entrée pour réinjecter ce même sang alors purifié dans la machine de dialyse.
La pose du cathéter est habituellement réalisée et peut se faire sous anesthésie locale et sédation (« déconnection temporaire » sans respiration artificielle) ou, selon le patient, sous anesthésie générale. L’intervention est en générale brève (15-20 minutes), et ne nécessite pas de séjour hospitalier particulier. Le patient est ensuite redirigé vers nos confrères néphrologues qui nous l’ont adressé.
Les fistules artério-veineuses
Généralités
Pour la dialyse, afin de pouvoir filtrer pour purifier le sang du patient, il faut disposer d’un vaisseau facile à ponctionner et donc superficiel et ce vaisseau doit offrir un débit suffisant pour pouvoir filtrer le sang du patient en un temps raisonnable.
Chez l’homme, les veines sont faciles à ponctionner car elles sont superficielles mais n’assurent pas un débit suffisant. Les artères, qui ont un débit suffisant, ne sont pas faciles à ponctionner et une ponction trois fois par semaine en deux endroits, tel que cela est réalisé lors des dialyses, amènerait rapidement à une thrombose de cette artère, avec un risque pour le membre. Les veines, elles, peuvent être ponctionnées plus souvent et le risque pour le membre en cas de thrombose de la veine est quasi inexistant.
La solution à ce problème est de connecter une veine sur une artère : on profite du débit artériel sans léser celle-ci lors des ponctions et on profite de la superficialité des veines et de l’innocuité de leur thrombose. En l’absence de complication, ces fistules n’hypothèquent en rien la fonction du membre.
Les fistules natives
Les fistules dites « natives » sont une communication entre l’artère et la veine sans l’intermédiaire d’une prothèse. Le segment ponctionné lors des dialyses sera un vaisseau naturel, c’est-à-dire la veine elle-même. Ces fistules natives sont celles qui présentent le plus d’avantages (longévité, résistance à l’infection, moins de « vol » du sang du membre par la fistule etc.).
La fistule native la plus intéressante, si le patient présente les vaisseaux appropriés pour la créer, est la fistule au poignet. Si les vaisseaux de l’avant-bras ne sont pas de bonne qualité, la fistule pourra être réalisée au pli du coude.
Sa réalisation est assez aisée sauf si les vaisseaux sont petits. Cela est réalisé en ½ h à 1 h peut se faire sous anesthésie locale de l’endroit de travail uniquement ou de tout le bras et sédation (« déconnection temporaire » sans respiration artificielle). Selon le patient, une anesthésie générale peut parfois être effectuée. Sauf complication, cette intervention ne demande pas de long séjour hospitalier et peut même être réalisée en hôpital de jour.
Les fistules prothétiques
Si le patient ne présente pas de veine de qualité suffisante au niveau des membres supérieurs, le matériau utilisé à la place de la veine sera une prothèse en Gore-tex stérile. Cette dernière sera placée sous la peau et interposée entre une artère et une veine profonde.
Sa réalisation demande une anesthésie de tout le bras et sédation (« déconnection temporaire » sans respiration artificielle) ou le plus souvent une anesthésie générale.
Sauf complication, cette intervention ne demande pas de long séjour hospitalier (2-3 jours).
Ce type de fistule constitue un second choix derrière les veines natives qui produisent des fistules à durée de vie plus longue et amenant moins de complications.
Le maintien en fonction des fistules et les fistules complexes
Les fistules peuvent malheureusement évoluer avec le temps et perdre leur qualité pour la dialyse. Elles nécessitent alors « réparation ».
Différentes interventions peuvent être proposées pour restaurer ces fistules et leur rendre leur qualité d’avant. Ces intervention peuvent être faite par chirurgie ouverte (avec cicatrice) mais autant que possible, nous essayons de rester peu invasif (sans cicatrice) en dilatant les régions abîmées à l’aide d’un ballon. Si le ballon ne suffit pas, un stent peut être placé pour maintenir le vaisseau résistant à la dilatation. En cas de récidive des lésions avec le stent, un stent tapissé d’une prothèse (stent couvert) pourra être placé. D’autres possibilités techniques existent (ballons coatés, cutting balloon, …) et ne cessent de se renouveler.
Toutes les techniques, des plus classiques aux plus récentes, sont parfaitement maîtrisées pour le maintien le plus optimal de l’abord d’hémodialyse dans le temps. Elles seront assurément effectuées par un chirurgien confirmé.
Lorsque les fistules évoluent fréquemment vers la thrombose, on peut être amené à effectuer des montages très complexes car le but ultime reste l’obtention d’une bonne fistule, qui offre une dialyse de qualité qui elle-même augmente l’espérance de vie du patient.
Ci-joint l’exemple d’un patient dialysé depuis 17 ans sans option de greffe, qui perdu toute possibilité d’abord au membre supérieur droit et en intra-abdominal. Pris en charge il y a 10 ans pour pertes multiples progressives des axes veineux de sa fistule à gauche. Le montage exposé plus bas, réalisé dans notre service en plusieurs étapes, permet encore actuellement la pérennité de la fistule au membre supérieur gauche.
